رمجمع رَوْنَق الطبي
خدمات ShadoAppsعيّنة أعمال · جهة وهمية
وثيقة مواصفات متطلبات البرمجيات · Software Requirements Specification

نظام إدارة العيادات: المواعيد والكشف والفوترة والمطالبات التأمينية

نظام ويب لمجمع طبي في الرياض، ينقل العمل من دفتر المواعيد والملفات الورقية وإدخال المطالبات يدويًا في بوابات شركات التأمين، إلى مسار واحد: موعد، ثم تحقق من الأهلية، ثم كشف موثّق، ثم فاتورة ومطالبة تُتابَع حتى السداد.

الإصدار
1.0
التاريخ
سبتمبر 2026
الحالة
جاهزة للاعتماد
إعداد
ShadoApps

النموذج التفاعلي: 10 شاشات ويب: الاستقبال، والطبيب، والفوترة، والمطالبات، والتقارير.

افتح النموذج

1ملخص تنفيذي

يضم المجمع 6 عيادات و9 أطباء، ويستقبل نحو 120 مريضًا يوميًا، 70% منهم بتأمين طبي. المواعيد تُدوَّن في دفتر وملف Excel،‏ والملفات الطبية ورقية، ومطالبات التأمين تُدخل يدويًا في بوابة كل شركة تأمين بعد انتهاء الدوام، ونسبة المرفوض منها مرتفعة ويُعاد بعضها بعد فوات المهلة.

تحدد هذه الوثيقة نظام ويب يعمل داخل المجمع يغطي: المواعيد، والاستقبال والتحقق من الأهلية، والكشف والتوثيق الطبي، والوصفات وطلبات المختبر، والفوترة وتحصيل نسبة التحمل، وإرسال المطالبات ومتابعتها. التقدير المبدئي 760–1,045 ساعة تطوير، أي 9–12 أسبوعًا لفريق من ثلاثة مطوّرين.

2الوضع الحالي والأهداف

المشكلة اليومالأثرالهدف في الإصدار الأول
المواعيد في دفتر وملف Excelتعارض في المواعيد وانتظار طويلجدول موحّد لكل طبيب مع منع التعارض
التحقق من التأمين بمكالمة أو بوابة منفصلةمريض يُكشف عليه ثم تُرفض تغطيتهتحقق من الأهلية قبل دخول المريض للعيادة
الملف الطبي ورقيتاريخ مرضي مفقود وحساسية دوائية غير ظاهرةملف إلكتروني يظهر للطبيب في ثانية
المطالبات تُدخل يدويًا بعد الدوامتأخير في السداد وأخطاء إدخالإنشاء المطالبة من الزيارة نفسها
لا أحد يتابع المرفوضاتمبالغ تسقط بالتقادملوحة مرفوضات بسبب كل رفض ومهلة إعادة التقديم
افتراض

أرقام التشغيل (6 عيادات، 9 أطباء، 120 مريضًا يوميًا، 70% تأمين) من جلسة الاكتشاف وتُراجع قبل الاعتماد.

3المستخدمون والأدوار

الدورماذا يفعل في النظامما لا يراه
موظف الاستقباليحجز المواعيد، ويفتح ملف المريض، ويتحقق من الأهلية، ويستقبل الحضورلا يرى التفاصيل السريرية للزيارة
الطبيبيوثّق الكشف والتشخيص، ويكتب الوصفة وطلبات المختبرلا يعدّل الأسعار ولا الفواتير
الممرضيسجّل العلامات الحيوية ويجهّز المريضلا يوثّق التشخيص
موظف التأمين والفوترةيصدر الفواتير، ويحصّل نسبة التحمل، ويرسل المطالبات ويتابع الرفضلا يرى الملاحظات السريرية التفصيلية
مدير المجمعيدير الخدمات والأسعار وجداول الأطباء، ويطّلع على التقارير—

كل اطلاع على ملف طبي يُسجَّل باسم المستخدم والوقت، ويظهر في سجل الاطلاع (BR-08).

4نطاق الإصدار الأول (MoSCoW)

Mustضروري للإطلاق

  • ملف المريض: الهوية أو الإقامة، التاريخ المرضي، الحساسية الدوائية
  • المواعيد: حجز وتعديل وإلغاء ومنع التعارض وتذكير SMS
  • الاستقبال: تسجيل الحضور والتحقق من أهلية التأمين
  • الموافقات المسبقة للإجراءات التي تتطلبها
  • الكشف: الشكوى، العلامات الحيوية، التشخيص بالترميز الطبي، الخطة
  • الوصفة الإلكترونية وطلبات المختبر والأشعة
  • الفوترة: نقدي أو تأمين، وحساب نسبة التحمل وتحصيلها
  • فاتورة ضريبية مبسطة
  • المطالبات: الإنشاء من الزيارة، والإرسال، وتتبع الحالة، ومعالجة الرفض
  • الصلاحيات حسب الدور وسجل الاطلاع والتدقيق
  • تقارير: الإشغال، الإيراد، نسب الرفض، أعمار المطالبات

Shouldمهم وليس شرطًا للإطلاق

  • حجز ذاتي من موقع المجمع
  • تذكير عبر واتساب
  • ربط جهاز المختبر ونتائجه آليًا
  • مخزون الأدوية والمستلزمات
  • واجهة إنجليزية للمصطلحات الطبية

Couldإن سمح الوقت

  • تطبيق للمريض لعرض المواعيد والنتائج
  • قائمة انتظار ذكية لملء المواعيد الملغاة
  • لوحة شاشة للانتظار تنادي الأرقام

Won'tليس في الإصدار الأول

  • أرشفة صور الأشعة (PACS)
  • غرف العمليات والتنويم
  • صيدلية كاملة بالبيع والمخزون
  • الموارد البشرية والرواتب

5المتطلبات الوظيفية

صيغة القصة: «بصفتي… أريد… حتى…». ومعايير القبول بصيغة: بافتراض / عندما / فإن.

المواعيد والاستقبال APT

US-01

بصفتي موظف استقبال، أريد حجز موعد لمريض مع طبيب في فترة متاحة، حتى لا يحدث تعارض ولا انتظار.

Must

بافتراض أن الطبيب لديه موعد في الوقت نفسه، فإن النظام يمنع الحجز ويقترح أقرب وقت متاح.

عندما يُحجز الموعد، فإن رسالة تأكيد تصل المريض، وتذكير قبل الموعد بـ 24 ساعة.

US-02

بصفتي موظف استقبال، أريد التحقق من أهلية تأمين المريض قبل دخوله للعيادة، حتى لا تُقدَّم خدمة غير مغطاة.

Must

عندما أفتح ملف المريض وأضغط «تحقق من الأهلية»، فإن النظام يعرض حالة التغطية، ونسبة التحمل، والحد السنوي المتبقي، وتاريخ التحقق.

بافتراض أن الأهلية مرفوضة أو منتهية، فإن النظام يمنع تحويل الزيارة كزيارة تأمينية، ويتيح تحويلها نقدية بموافقة المريض.

US-03

بصفتي موظف تأمين، أريد طلب موافقة مسبقة للإجراءات التي تتطلبها، حتى لا تُرفض المطالبة بعد التنفيذ.

Must

الكشف والتوثيق الطبي EMR

US-04

بصفتي طبيبًا، أريد رؤية تاريخ المريض وحساسيته الدوائية فور فتح الزيارة، حتى أصف بأمان.

Must

بافتراض وجود حساسية مسجلة، فإن تنبيهًا ظاهرًا يمنع حفظ وصفة تحتوي المادة نفسها إلا بتأكيد وسبب مكتوب.

US-05

بصفتي طبيبًا، أريد توثيق الشكوى والفحص والتشخيص والخطة في شاشة واحدة، حتى أنهي التوثيق أثناء الزيارة.

Must

عندما أعتمد الزيارة، فإن محتواها يصبح غير قابل للتعديل، وأي تصحيح يُضاف كملاحظة موثقة باسمي ووقتها (BR-04).

US-06

بصفتي طبيبًا، أريد كتابة وصفة وطلب فحوصات مخبرية من القوائم المعتمدة، حتى تصل للصيدلية والمختبر دون ورق.

Must

الفوترة والمطالبات RCM

US-07

بصفتي موظف فوترة، أريد أن تُحسب نسبة تحمل المريض تلقائيًا من بنود الزيارة، حتى أحصّلها قبل مغادرته.

Must

بافتراض تغطية 80% وتحمل 20%، عندما تُضاف بنود الزيارة، فإن النظام يعرض حصة التأمين وحصة المريض، ويصدر فاتورة ضريبية مبسطة بحصة المريض.

US-08

بصفتي موظف تأمين، أريد إنشاء المطالبة من الزيارة مباشرة وإرسالها، حتى لا أعيد إدخال البيانات في بوابة خارجية.

Must

عندما أُرسل المطالبة، فإن النظام يتحقق أولًا من اكتمال التشخيص والبنود ورقم الموافقة المسبقة عند الحاجة، ويمنع الإرسال الناقص.

US-09

بصفتي موظف تأمين، أريد لوحة بالمطالبات المرفوضة وأسبابها ومهلة إعادة التقديم، حتى لا يسقط أي مبلغ.

Must

بافتراض مطالبة مرفوضة، فإن النظام يعرض سبب الرفض وتاريخه والمهلة المتبقية، ويسمح بالتصحيح وإعادة الإرسال مع حفظ النسختين.

الإدارة والتقارير ADM

US-10

بصفتي مدير المجمع، أريد إدارة الخدمات وأسعارها وجداول الأطباء وإجازاتهم، حتى ينضبط الحجز والفوترة.

Must
US-11

بصفتي مدير المجمع، أريد تقارير الإشغال والإيراد ونسب الرفض وأعمار المطالبات، حتى أعرف أين يضيع الدخل.

Must
US-12

بصفتي مدير المجمع، أريد أن يُسجَّل كل اطلاع على ملف طبي، حتى أثبت الالتزام عند أي مراجعة.

Must

6قواعد العمل

المعرّفالقاعدة
BR-01لا تُقدَّم خدمة تأمينية قبل التحقق من الأهلية في اليوم نفسه.
BR-02الإجراءات التي تتطلب موافقة مسبقة لا تُنفَّذ قبل صدور رقم الموافقة.
BR-03نسبة تحمل المريض تُحصَّل قبل مغادرته، وأي استثناء يحتاج صلاحية مدير ويُسجَّل.
BR-04الزيارة بعد اعتمادها غير قابلة للتعديل؛ التصحيح يُضاف كملاحظة موثقة باسم الطبيب ووقتها.
BR-05المريض الذي يتأخر أكثر من 15 دقيقة يُحرَّر موعده ويُنقل إلى قائمة الانتظار.
BR-06الأسعار من قائمة معتمدة، وأي خصم يتطلب صلاحية مدير ويُسجَّل بسببه.
BR-07كل مطالبة مرفوضة تُصحَّح وتُعاد خلال المهلة التعاقدية، ويُحفظ الإصداران معًا.
BR-08الوصول للسجل الطبي حسب الدور، وكل اطلاع يُسجَّل ولا يُحذف.

7نموذج البيانات ودورة حياة المطالبة

«الزيارة» تربط المريض بالطبيب وبنود الخدمة، ومنها تتولد الفاتورة والمطالبة. لا تُنشأ مطالبة إلا من زيارة معتمدة.

الكيانأهم الحقولالعلاقات
المريضالاسم، الهوية أو الإقامة، الجوال، الحساسية الدوائيةله تغطيات ومواعيد وزيارات
التغطية التأمينيةشركة التأمين، رقم البطاقة، الفئة، نسبة التحمل، تاريخ الانتهاء، آخر تحققتتبع مريضًا
الموعدالطبيب، العيادة، الوقت، الحالة (محجوز، حضر، لم يحضر، ملغى)يتحول إلى زيارة
الزيارةالشكوى، العلامات الحيوية، التشخيص، الخطة، حالة الاعتمادلها بنود خدمة ووصفة وطلبات وفاتورة
بند الخدمةالخدمة، الكمية، السعر المعتمد، نصيب التأمين، نصيب المريضيتبع زيارة
الوصفة والطلبالدواء أو الفحص، الجرعة أو التعليمات، الحالة، النتيجةتتبع زيارة
الفاتورةالرقم التسلسلي، البنود، المحصَّل من المريض، طريقة الدفعتتبع زيارة
المطالبةشركة التأمين، البنود، رقم الموافقة، الحالة، سبب الرفض، الإصدارتتبع زيارة، ولها إصدارات متعددة
سجل الاطلاعالمستخدم، المريض، الشاشة، الوقتغير قابل للتعديل

دورة حياة المطالبة

مسودةجاهزة للإرسالمُرسلةمقبولة ومسددة
مُرسلةمرفوضةمصححةمعاد إرسالهاضمن المهلة التعاقدية
مُرسلةمقبولة جزئيًاالفرق يُسجَّل كخصم بسبب موثق

8المتطلبات غير الوظيفية والامتثال

المعرّفالمجالالمتطلب
NFR-01الأداءالبحث عن مريض وفتح ملفه في أقل من ثانية، والتحقق من الأهلية في أقل من 10 ثوانٍ.
NFR-02التوفر99.7% خلال ساعات العمل، مع خطة استرجاع: فقدان بيانات لا يتجاوز 15 دقيقة، واستعادة الخدمة خلال ساعتين.
NFR-03البيانات الصحيةالبيانات الصحية بيانات حساسة: تشفير أثناء النقل والتخزين، وصلاحيات ضيقة، وسجل اطلاع لكل فتح ملف.
NFR-04حماية البيانات الشخصيةموافقة صريحة وإشعار خصوصية، وإجراء موثّق للإبلاغ عن أي تسرب خلال 72 ساعة.
NFR-05الاستضافةمركز بيانات داخل المملكة، ونسخ احتياطي يومي مشفّر يُختبر استرجاعه شهريًا.
NFR-06اللغةالواجهة عربية من اليمين لليسار، مع إبقاء المصطلحات والترميز الطبي بالإنجليزية.
NFR-07الاستخدامالشاشات مُحسَّنة للوحة المفاتيح: الاستقبال ينهي تسجيل الحضور دون فأرة.
مرجع · نظام حماية البيانات الشخصية

نافذ بالكامل منذ 14 سبتمبر 2024: الموافقة كأساس افتراضي، وإشعار واضح وقت الجمع، وإبلاغ سدايا عن أي تسرب خلال 72 ساعة، وضوابط على نقل البيانات خارج المملكة.

9التكاملات

التكاملالغرضالأولويةملاحظات
منصة نفيس (NPHIES)التحقق من الأهلية، والموافقات المسبقة، وإرسال المطالباتMustتبادل البيانات بمعيار FHIR R4.‏ الربط إما مباشر أو عبر مزود معتمد.
منصة «فاتورة»إبلاغ الفواتير الضريبية المبسطةMustيتوقف على موقف المجمع من مرحلة الربط.
مزود رسائل SMSتأكيد المواعيد والتذكيرMustباسم مرسل مسجّل للمجمع.
جهاز نقاط البيعتحصيل نسبة التحمل بمدىMustربط رقم العملية بالفاتورة.
أجهزة المختبراستقبال النتائج آليًاShouldعبر معيار HL7 أو ملف نتائج.
واتساب للأعمالالتذكير بالمواعيدShouldبقوالب معتمدة.
مرجع · نفيس

المنصة الوطنية لتبادل المعلومات الصحية توحّد تبادل بيانات الخدمات الصحية والتأمين بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين، وتغطي ثلاثة مسارات: التحقق من الأهلية، والموافقات المسبقة، والمطالبات، بمعيار FHIR R4 وتحقق صارم من البنية.

10خارج النطاق

11خارطة التنفيذ وتقدير الجهد

الوحدةالمرحلةالساعات (أدنى – أعلى)
التصميم والواجهات انطلاقًا من النموذج145 – 65
المستخدمون والصلاحيات وسجل الاطلاع140 – 55
ملفات المرضى والتغطيات140 – 55
المواعيد وجداول الأطباء160 – 80
التحقق من الأهلية والموافقات المسبقة290 – 130
شاشة الكشف والتوثيق الطبي290 – 120
الوصفات وطلبات المختبر250 – 70
الفوترة ونسبة التحمل والفواتير الضريبية270 – 95
المطالبات: الإنشاء والإرسال والرفض وإعادة التقديم2–380 – 110
الخدمات والأسعار وإدارة المجمع345 – 60
التقارير335 – 50
الاختبار وضمان الجودة1–390 – 120
النشر والتدريب والإطلاق325 – 35
الإجمالي760 – 1,045
المرحلةالأسابيعالنتيجة
1 · الاستقبال1–4ملفات المرضى والمواعيد وتسجيل الحضور تعمل داخل المجمع.
2 · العيادة والتأمين5–9الأهلية والكشف والوصفات والفوترة والمطالبات.
3 · التشغيل10–12الرفض وإعادة التقديم، والتقارير، والتدريب، والإطلاق.
افتراض

التقدير لمتطلبات Must فقط، لفريق من ثلاثة مطوّرين مع مختبر بدوام جزئي، ولا يشمل مدة اعتماد الربط مع نفيس ولا تجهيز الشبكة داخل المجمع.

12المخاطر والأسئلة المفتوحة

البندالنوعالإجراء المقترح
الربط مع نفيس: مباشر أم عبر مزود معتمد؟قرارمقارنة التكلفة والمدة قبل المرحلة 2؛‏ المزود أسرع للإطلاق.
المعاملة الضريبية للخدمات الطبية الخاصةسؤال مفتوحيحسمه محاسب المجمع قبل تثبيت شكل الفاتورة.
المدة النظامية لحفظ السجلات الطبيةسؤال مفتوحتأكيدها قبل تصميم سياسة الأرشفة والحذف.
من يقوم بالترميز الطبي للتشخيصات والإجراءات؟سؤال مفتوحالترميز غير الدقيق من أشهر أسباب رفض المطالبات.
مقاومة الأطباء للتوثيق الإلكتروني أثناء الزيارةمخاطرةشاشة كشف واحدة بأقل عدد نقرات، وتدريب على عيادة واحدة أولًا.
انقطاع الإنترنت داخل المجمعمخاطرةوضع قراءة محلي للمواعيد وملفات اليوم مع مزامنة عند العودة.

13ملحق: شاشات النموذج